PSİKİYATRİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLARIN MALİYETİ, ETKİSİ SORGULANIYOR. ÖNEMLİ DERECEDE OLAN YAN ETKİLERİNDEN BAZILARINA BAKALIM.

Toplam sağlık harcamaları önemli bir artış eğilimi içinde olmuştur. ^{1-11  Türkiye} sinir sitemi ilaçları ilaç pazarında önemli yer işgal etmektedir. Sinir sistemi ilaçları Türkiye ilaç pazarında antibiyotik, kalp-damar sistemi ve romatizmal ilaç grubundan sonra 4. sırada yer almaktadır. Dünya genelinde en çok kar edilen ilk 10 ilaçtan üçü antipsikotiktir. 2009 yılında ise dünyadaki toplam ilaç pazarının 820 milyar doları bulması öngörülmektedir⁴ Ayrıca 2003-2008 yılları arasında Türkiye’deki ilaç gruplarının pazar payı değerlendirildiğinde; antibiyotik, kalp-damar sistemi ve romatizmal ilaç grubunun pazar payı azalırken, sinir sistemi ilaçlarının pazar payında ılımlı bir artış gözlenmektedir. ^7-8,11

Örneğin IMS-Türkiye verilerine göre 2003 yılında 14 milyon 138 bin kutu antidepresan tüketilirken, bu rakam 2006 yılı verilerine göre 22 milyon 651 bine, 2007 yılında ise 26 milyon 246 bine çıkmıştır. ²

Benzer artış eğilimi antipsikotik ilaçlarda da görülmektedir; 2007 yılında toplam 2 milyon 616 bin 136 kutu antipsikotik tüketilirken, bu sayı 2008’de 4 milyon 11 bin 901 kutuya yükselmiştir. Psikiyatrik ilaç tüketimindeki bu önemli artışta ilaç endüstrisinin tutundurma çalışmalarının yanı sıra, Türkiye’deki psikiyatrist sayısının yetersiz olması ve bu nedenle psikiyatrist dışındaki hekimler tarafından uygun olmayan tanılara uygun olmayan ilaçların reçetelenmesinin de çok önemli bir payı vardır. ² 

Hatırlarsak Neurofeedback tedavi yöntemi maliyet analizi yapıldığında ilaçlarla yıllardır düzelmeyen bir çok hastanın iyileşmesini sağlamış ve daha ucuz bir yöntemdir. ^{40  EK}.53

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite’de 1937’den beri en çok kullanılan yöntem, amfetamin grubu bir ilaç olan Ritalin’dir.

485 çocuk üzerinde NIMH MTA çalışmasının 3 yıllık takip sonuçları Amerikan Akademisi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Dergisinde yayınlandı¹².  Bu 3 yıllık takip çalışması değerlendirmesi özellikle 5 önemli sonuç üzerine odaklanmıştır. DEHA’nın çocuk ve öğretmen ölçekleri ve karşı gelme hastalığı semptomları, okuma başarısı, sosyal beceriler, fonksiyonel bozulmadır. 14 ve 24 aylarda elden edilen sonuçlara karşı yoğun ilaç (Ritalin) tedavisinin tek başına ya da davranışsal terapiyle beraber önemli faydaları bulunamamıştır. Tedavinin bitiminden 2 yıl sonra MTA araştırmacılarından yoğun ilaç tedavisi alan çocuklar, rutin amme hizmeti alan veya davranışsal terapi alan diğer çocuklardan farklı değildiler. 

436 çocuk üzerinde NIMH MTA çalışmasının 8 yıllık takip sonuçları Amerikan Akademisi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Dergisinde yayınlandı^12A14 ve 24 aylarda elden edilen sonuçlara karşı yoğun ilaç (Ritalin) tedavisinin tek başına ya da davranışsal terapiyle beraber önemli faydaları bulunamamıştır.

Yukarda bahsedilen MTA çalışmasının ilk raporunda ilacın başarılı olduğu sonucu çıkmıştı, ama bu sonuca bile Johns Hopkins’li Psikiyatr bilimsel olarak 1999 yılında karşı çıktı. Bu yazıyı incelersek:

DEHA’LI ÇOCUKLARIN TEDAVİSİNDE KULLANILAN PSİKOSTİMULANLAR: RİSKLERİ VE MEKANİZMALARI ¹³

Dr. Breggin Harvard, Johns Hopkins Üniversitesi, Ulusal Sağlık Örgütü gibi çok önemli merkezlerde çalışmıştır.

Giriş :  Kuzey Amerika’daki milyonlarca  çocuk dikkat eksikliği/hiperaktivite teşhisi alıp metilfenidat, dextroamfetamin ve metamfetamin gibi psikostimulanlarla tedavi edilirler. Bu ilaçlar, artan enerji, fazlasıyla tetikte olma, alışkanlıklara fazlasıyla odaklanma gibi devamlı ve aralıksız bir merkezi sinir sistemi toksisitesi yaratır. Obsesif kompulsif veya perseveratif (bir düşünce veya harekete saplanıp kalma), uykusuzluk, ajitasyon, hipomani, mani ve bazen nöbetlere doğru ilerleme gösterir. Aynı zamanda yaygın olarak duyarsızlık, sosyal çekilim, emosyonel depresyon ve uysallık gösterirler. Psikostimulanlar aynı zamanda hayal kırıklığından sonra verilen reaksiyon ve bağımlılık da dahil fiziksel çekilim yaratırlar. Büyümeyi engeller ve hatta bazen geri dönüşü olmayan çeşitli serebral disfonksiyonlar yaratabilir. Stimulanların töropetik etkileri toksisitelerinin direkt ifadesidir. Hayvan ve insan araştırmaları, bu tür ilaçların spontane ve sosyal davranışları bastırıp obsesif kompulsif davranışları geliştirdiğini belirtiyorlar. İlaçların bu ters etkisi çocukların davranışlarını kontrol ediyormuş görüntüsü vermektedir özellikle yapısal ve planlı çevrelerde gerçek ihtiyaçlarıyla meşgul olmazlar.

Dr. Breggin, Novartis aleyhine açılan bir davada davacı tarafına yaptığı savunmadaki yeminli ifadesinde, yapılan MTA çalışmaların kritiğinden bahseden iki yayınını anlatıyor. ^14-15 Literatürde başka kritikler olduğundan da bahsediyor. Kapsamlı bakıldığında MTA çalışmasının bilimsel olarak birçok eksiği olduğunu, sonuçlarda güvenli olduğundan ve tedavide uzun dönemdeki etkisinden bahsedilmemiş. MTA çalışmasında plasebo kontrol grubu yok körleme çalışması yapılmamış dolayısıyla bu ilaçların gerçekten etkisi var mı yok mu göremiyoruz. Araştırmaya katılan bütün aileler ve öğretmenler çocukların ilaç kullandıklarını biliyordu ve ilaçların etki edeceğine dair bir beklentideydiler. Klinik bir deney için seçilen deneklerin önyargısız olması çok önemlidir. MTA çalışmasına seçilen deneklerin % 32 ‘si zaten stimulant ilaç kullanıyordu (MTA kooperatif grup 1999 p.1074). Bu da aileler ve öğretmenler stimulanların faydalı olduğuna dair zaten ikna edilmişlerdi.

Iowa Eyaletinden Senatör  Charles Grassley’nin yönettiği Amerikan Meclis müffetişlerin verdiği bilgilere göre, Ritalin ve çocuklarda ağır antipsikotiklerin verilmesinin patlamasını körükleyen dünyaca ünlü bir Harvard çocuk psikiyatristi Prof. Dr. Biederman’ın 2000 ve 2007 arasında ilaç üreticilerden en az 1,6 milyon USD danışmanlık ücretleri karşılığında gelir kazandığı halde bu gelirin çoğunu üniversite yetkililerine, zorunlu olduğu halde, bildirmemiştir. http://articles.sfgate.com/2008-07-13/opinion/17173332_1_drug-industry-drug-companies-drug-trial

BBC Haberi olarak ele alınan konuya bakalım:

Panaroma : BBC, 12 Kasım 2007

http://news.bbc.co.uk/2/hi/7090011.stm

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite için İlaçlar “ çözüm değil”

DEHA’sı olan çocukları tedavi etmek için kullanılan ilaçların uzun dönemde etkisi olmadığı araştırmalar ile gösterildi.

BBC Panaroma programının elde ettiği bir çalışmaya göre  3 yıllık bir tedavi sürecinde Ritalin ve Concerta gibi ilaçlar terapiden daha iyi bir sonuç vermedi. Amerikanın  itibarlı bir  çalışmasındaki bulgularda ilaçların uzun süreli kullanımının çocuklardaki büyümeyi engellediğini  göstermişlerdir.

İlaçların etkilerinin daha önceleri abartıldığını söylüyor bu çalışma. Dikkat Eksikliği Hiperaktivitesi  olan çocukların çoklu biçimli tedavi çalışması (MTA) 1990’lı yıllardan beri Amerika’nın bir ucundan öbür ucuna kadar 600 çocuğun tedavisini izlemektedir. 

İngiltere’de DEHA teşhisi alan  tahmini 500.000 çocuk hiçbir tedavi almıyor. Bunun yanında geçen sene tedavi alan 55.000 kişi Ritalin ve Concerta gibi stimulanlar kullanmaktadır. Bu ilaçların Ulusal Sağlık Sistemine maliyeti aşağı yukarı 28 milyon pounddur.  

1999 yılında Amerika’da yapılan çalışma ilacın, Dikkat Eksikliği Hiperaktivitede 1 yıl sonra bile davranışçı terapiye göre daha iyi çalışmaktadır sonucuna varmıştır. Bu bulgular, Atlantik’in her iki tarafında da hekimleri oldukça etkilemiş ve İngiltere’de reçete yazılımı 3 katına çıkmıştır. Ama şimdi uzun dönem analizlerden sonra raporun ikinci yazarı Buffalo Üniversitesinden  Profesör William Pelham “ Sanırım ilk çalışmada ilacın faydalı etkilerini biraz abarttık, düşündük ki çocuklara uzun süreli ilaç verirsek sonuçları  daha da  iyi olacaktır. Halbuki olay hiç de öyle olmadı. İlacın uzun  dönemde herhangibirşeye göre daha iyi olduğuna dair hiçbir gösterge yok.” İlaç kullanan çocukların önemli derecede diğer çocuklara göre gelişimlerinde bir gerilik olduğu ve diğer çocuklar kadar boy atmadıkları ve kilo alamadıklarının  görüldüğünü söyledi.   

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite hastalığında kullanılan ilaçların yan etkileri olmadığı söylense de bu doğru değildir. Ritalin ve benzeri ilaçların iştah azaltması, boy atmasını geciktirdiğine, hatta az sayıda çocuğun ölümüne sebep olduğu, ve kokain etkisi yarattığına dair yayınlar mevcuttur.

İlaçlardan Adderal Kanada’da çocuk ölümüne sebep verdiğinden yasaklanmıştır ¹⁶.

Kanada Hükümeti Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite ilaçlarının ölümcül yan etkilerinden dolayı Concerta, Dexedrine, Ritalin and Ritalin SR and Strattera, Attenade ve Biphentin ilaç kutularına uyarı konulmasına karar verdi.

http://www.canada.com/montrealgazette/story.html?id=375b4d0d-75c4-4b1d-880c-560ce953c8cb&k=97407 

ABD’ de bu tür ilaçlar “İntihar riski yaratıp, ölüme sebep verebilir” diye etiketlenmektedir. Columbia Üniversitesi Çocuk Psikiyatrisi Araştırma Eğitim Programının Başkanı Prof. Dr. Gould’un yaptığı çalışmada; 1985–1996 yılları arasında 7 ile 19 yaş DE/HA tedavisinde kullanılan Ritalin (methylphenidate) ilacının 564 çocuğun 10’nunda ani ölümlere neden olduğunu ve bu oranın trafik kazaları ile ölümden daha yüksek olduğunu tespit etmiştir ¹⁷.

İlaçlar kullanılmazsa bu çocukların uyuşturucu bağımlısı olma şansı olduğunu söyleyen yayınlarda vardır. Gelişmiş beyin görüntüleme teknikleri kullanılarak Amerikalı araştırmacılar, dünyada milyonlarca insanın kullandığı Ritalinin (metilfenidat)  beyinde kokain ile aynı etkiyi yarattığı sonucuna varmışlardır. Değişik dozlarda Ritalin alan 11 sağlıklı erkeğin beyin taramaları, çocuklara verilen 0.5 mg’lık dozun sistemden fazla dopamini atan dopamin taşıyıcılarının % 70’ini bloke ettiğini göstermiştir. Dopamin fazlalığı beyinde fazla uyarılmaya ve bağımlılığa sebep olur ^18-19.

Huston Anderson Kanser Merkezi’ nin 12 çocukta Ritalin vermeden önce ve Ritalin verdikten 3 ay sonra ölçtüğü kanser imleyicilerinde 3 katı artma olmuştur. 12 çocukta 12  %100 demektir ²⁰.

Haziran 3 2009’da FDA Çocuklardaki Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite hastalığında kullanılan Strattera (Atomoxetine HCl) ilacının ilk 3 ayda Karaciğer zedenlenmesi ( belirgin karaciğer enzim artışı, sarılık, bilirubin seviyesinde artış), ortostatik hipotansiyon, inme’ye neden olmasından dolayı bu zararlarının ilaç kutusuna Etiket konularak satılmasına karar verdi. http://www.medscape.com/viewarticle/707021

Dünyadaki Uzmanlar, Amerika’da çocuklara ilaç vermeyi durdurmayı talep ettiler.

http://www.lawyersandsettlements.com/articles/01510/child-drugging-fda.html

Washington DC: 12 Ekim 2007’de psikiyatri ve çocuk gelişimi alanındaki uzmanlar, dünyanın her yerinden, Washington’daki Psikiyatri ve Psikoloji araştırmaları Uluslar arası Merkezinin yıllık toplantısına katılmak üzere geldiler. Bu yılki toplantı spesifik bir amaç üzerine odaklanmıştı- psikiyatrik ilaçların çocuklara çok yoğun bir şekilde yazılmasına bir son vermek.

Psikiyatri uzmanları ve akademisyenler tarafından verilen seminerler ve sunumlara ek olarak başka sunumlar ve konuşmacılar da hasta hakları savunucuları, sosyal görevliler, hemşireler, eğitimciler, yazarlar ve kanun koyuculardan geldi. Konferansın içeriği, dikkat eksikliği ilaçları, antidepresan ilaçlar ve atipik antipsikotik ilaçları içeren yeni jenerasyon psikiyatrik ilaçların şimdilerde yaygın olarak çocuklara reçetelendirilmesiydi.

Konferanstaki sunumların çoğunluğu TMAP (Teksas İlaç Algoritma Projesi) ve Teen Screen adlı 2 tedavi programı ve ilaç üreticileri, Bush yönetimi, psikiyatristler, devletteki karar verme mekanizmalarının finansal bağlantıları ve bu 2 program sayesinde elde ettikleri itibar ile ilgiliydi. Bu tedavi planı, zihinsel bozukluklar teşhisi almış olan tüm hastalara yeni ve pahalı psikiyatrik ilaçları kullanma yetkisi veren ve Medicaid gibi kamu sağlık hizmeti veren programların karşıladığı bir plandır. 

İngiltere’de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and the National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH)’de çalışan doktorlar Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite hastalığı olan çocuklara öncelikli olarak ilaç yazılmamasını tavsiye ettiler. “İlaçlar çok ağır vakalarda diğer yöntemler yeterli gelmezse verilmeli, hemen önce ilaçlar verilmemeli” dediler.

http://www.timesonline.co.uk/tol/news/science/article4813727.ece

Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatri Akademisi

Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatri Akademisi Başkanından mesaj,

Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatri Akademisinin Metilfenidat ile ilgili FDA tavsiyesine dair açıklaması                                                                                          13 Şubat 2006

Sevgili Meslektaşlarım,

Geçen hafta Salı günü, İlaç ve Besin Birliği(FDA)’in İlaç Güvenliği ve Risk Yönetimi Danışma Komitesi metilfenidatın daha büyük bir sistemle uyarılar alması gerekliliğiyle ilgili oylama yaptılar. (8-7, 1 kişi çekimser). Komite, 19 tanesi 18 yaşın altında olan 25 ölüm raporlarını  gözden geçirdiler ve  pazarlama sonrası teftiş raporlarının ön analizini yaptılar. Bu raporlar, stimulanların stroke, miyokardial enfarktüs ve çocuklarda ve yetişkinlerde aritmi riskini arttırdığını öne sürmekteydi. Herhangibir stimulan için bir milyonda biri geçmese de ani ölümler tanımlandı.

U.S. Food and Drug Administration, Drug Safety and Risk Management Advisory Committee Meeting.

Şubat 9-10, 2006.

www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/briefing/2005-4152b2.htm

http://www.uptodate.com/contents/cardiac-evaluation-of-children-receiving-pharmacotherapy-for-attention-deficit-hyperactivity-disorder

Yine FDA’in başka bir uyarısı:

Bu uyarıda çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde antidepresan kullanımında  antidepresan üreticilerine, bu ilaçları kullanan özellikle 18- 24 yaş arası gençlerde  intihar düşünceleri ve davranışlarında  artış olabileceğine dair ciddi  ibarelerin prospektüse ayrı bir uyarı metni (package insert) olarak yazılması gerektiğine dair uyarı verdiler.

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM161641.pdf

22 Nisan  2008- Amerikan Kalp Birliğinin yeni bir beyanatında  Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Hastalığı olan çocukların  stimulan ilaçlar almadan önce  Elektrokardiogramın da dahil olduğu teferruatlı bir kardiyak değerlendirmeden geçmeleri gerektiğini söylemektedir. Bu bildiri 21 Nisan 2008 tarihinde “ Circulation” da yayınlandı. Dikkat Eksikliği Hiperaktivitede kullanılan stimulanların kan basıncını ve kalp atış hızını arttırdığını ve bu tür yan etkiler DEHA olan çocukların çoğunda önemsiz gibi görünse de eğer bu çocuklarda konjenital kalp rahatsızlığı ya da kalbi durduracak şekilde bir aritmi varsa o zaman bu tür yan etkilerin çok önemli olduğunu vurguladılar. Bu bildirinin stimulan kullanımını ortadan kaldırmak, uygun kullanımını sınırlamak için olmadığını ancak bu tür problemi olan çocukların belirlenmesi gerektiğini ve bu çocukların atletik aktivitelerde de çok fazla olmamasını sağlamak gerektiğini ve kimde kalp rahatsızlığı var kimde yok, kim risk altında bunların belirlenmesi gerektiğini belirttiler.

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/117/18/2407

Antiepileptik ilaçlar İntihar Riskini arttırıyor.  ( FDA Alert: "Suicidality and Antiepileptic Drugs," Jan. 31, 2008.)

Medscape Sağlık Haberleri 2008, Yael Waknine, FDA’nin ( Amerikan besi ve İlaç Birliğinin ) antiepileptiklerin intihar riskini artırdığını yazısında  bahsetmiştir.

1 Şubat 2008- Antiepileptik ilaç kullanan hastalar ki bu ilaçlar aynı zamanda psikiyatrik bozukluklarda da kullanılmaktadır; plasebo alanlarla kıyaslandığında 2 kat daha fazla intihar riski olduğu tespit edilmiştir. Amerikan Besin ve İlaç Birliği (FDA), sağlık hizmeti veren meslek sahiplerini dün uyardı. 11 farklı antiepileptik  ilacın kullanıldığı 27,863 hastadaki 199 plasebo kontrollü çalışmanın veri analizine göre  antiepileptik ilaç kullanan hastaların intihar etme ya da intihar düşüncelerinin plasebo alanlara  nazaran daha fazla olduğu görülmüştür. Antiepileptik ilaç kullananlardan 4’ü intihar etmiş plasebo grubundan hiç intihar eden olmamıştır. Antiepileptik ilaç kullanan105 hasta intihara teşebbüs etme düşünceleri oluştuğunu rapor ederken, plasebo grupta bu sayı 35 olmuştur.

11 farklı  ilacın adları:

carbamazepine (ticari adları: Carbatrol, Equetro, Tegretol, Tegretol XR)

felbamate (ticari adı: Felbatol)

gabapentin (ticari adı :Neurontin)

lamotrigine (ticari adları : Lamictal, Lamiktal)

levetiracetam (ticari adı : Keppra)

oxcarbazepine (ticari adı :Trileptal)

pregabalin (ticari adı: Lyrica)

tiagabine (ticari adı: Gabitril)

topiramate (ticari adı: Topamax)

valproate (ticari adları: Depakote, Depakote ER, Depakene, Depacon, Depakin)

zonisamide (ticari adı: Zonegran)

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2008/ucm116847.htm

FDA 1994-2009 yılları arasında Antiepileptik Lamotrigene kullanımına bağlı 40 kişide Aseptik Menenjit olduğunu belirtti. Kutusunun üzerine Aseptik menejit yapma riski konusunda uyarı koydurttu. http://www.medscape.com/viewarticle/726845

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm221847.htm

Menapoz sonrası kadınlarda TCA ve SSR’ı grubu antidepresantların hemorajik ve ölümcül  inmeye sebep verdiği belirtildi.

http://www.medscape.com/viewarticle/714216?src=mp&spon=12

Şizofreni’de kullanılan Antipsikotik ilaçların çocuk, ergen, ve erişkin de obesite ve metabolik hastalıklara neden olduğu ^{21-22  kadınlarda} yan etkisi erkeğe göre daha fazla olduğu bilinmektedir. Buna bağlı kilo alımı, şeker hastalığı, kalp krizinden ölme riski, emboli riski, bazı kanserlerin gelişme riski ve kemik erimesi riski artmaktadır. ^{23-24-25-26-27-28-29-30-31-31a}

Antipsikotik ilaçlar yaşlılarda Pnömoni riskini %60 arttırıyor. Plaseboya göre 1.5 kat daha fazla ölüme neden oluyor. ^32-33

Antipsikotik Clozapine Myocarditis (15 kişiden 5’i öldü) ve kardiyomyopati (7 kişiden 1’i öldü ) yaparak ölümlere neden oldu. 5 kişi barsak tıkanıklığı yaptığı için öldü. Ayrıca Venoz Tromboemboli yapıyor.6 kişide pulmaner emboli görülüyor 5’i ölüyor.  %60 oranında kullananlarda kabızlık yapmış. ^{34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45} http://www.medsafe.govt.nz/profs/puarticles/cloz1.htm

Antidepresanlardan Paxil, Prozac hamilelikte embiryoda kalp rahatsızlığı ve ölüme sebep vermektedir. ⁴⁶  http://www.mayoclinic.com/health/antidepressants/DN00007

Antidepresant kullanımı İnme riskini arttırıyor.⁴⁷

SSRI Antidepresantların kullanımını inceleyen 61 çalışmanın Meta analizinde Meme ve Yumurtalık kanseri yapma riski olduğu görüldü.

http://www.medscape.com/viewarticle/740875?src=mpnews&spon=12

Antidepresantlar (paroxetine:Paxil, fluoxetine:Prozac, and bupropion:Wellbutrin ) CYP2D6 ya etki edip  Estrojen pozitif olan Meme kanseri tedavisinde etkili Tamoxifen ilacının etkisini azaltıp ölüme sebep olmaktadır.

http://www.health.harvard.edu/newsletters/Harvard_Mental_Health_Letter/2010/June/antidepressants-and-tamoxifen?print=1

Kalp hastalığı olmayan kadınlarda antidepresant kullanımının proaritmik mekanizmayı etkileyerek Ani Kardiyak ölüme neden olduğunu belirttiler. ⁴⁸

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/53/11/950

Antidepresan ilaçların birçok yan etkisini kandaki seviyenin beyindeki seviyesi 100 katı daha fazla olduğuna bağlı olduğu söylenmektedir.

http://www.drugawareness.org/ssri-facts/adverse-ssri-reactions

Psikotropik ilaç kullanımı ile senede 700.000 kişide yan etki yapıp, 42.000 kişinin ölümüne sebep olmaktadır.Antipsikotikler az dozda bile ani kalp durması ile ölüme sebep olmakla beraber, antidepresantlar yüksek dozda ani ölüme sebep olmaktadır.

Depresyonun serotonin seviyesinin azalmasına bağlı olduğunu ve Antidepresantların serotonini arttırdığına doğru olan inancın doğru olmadığı NIMH tarafından 1983 de ilan edildi. Depresyonda serotonin azlığı yoktur dendi. Her sene ABD’de 230 milyon antidepresant reçetesi yazılmaktadır. http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2011/04/06/frightening-story-behind-the-drug-companies-creation-of-medical-lobotomies.aspx

Çocuk ve Ergen psikiyatrist Prof. Dr. Sue Bailey Depresyon tedavisi için SSRI antidepresantların çocuk ve ergenlerde kullanımını azaltılmasını İngiltere Güvenli İlaç Kullanım Komitesine, FDA ve Kanada Sağlık (Canada Health) brimine yazdı. SSRI ların yan etkisinin, etkisinden daha çok olduğunu belirtti. http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/170/4/455

İngiltere İlaç Komitesi, Çocuk ve Ergenlerde SSRI antidepresanlardan Effexor’un kullanımını intihar riskini arttırığı, saldırgan ve katil yaptığı için yasakladı. 4 ay öncede  Paxil/Seroxat İngiltere, Kanada ve İrlanda da aynı nedenle yasaklanmıştı. İlaçları bırakınca çok ciddi çekilme sendromu yaşanmasının nedeni ilaçların bağımlılık oluşturduğu yönündedir.18 yaş altında satımı yasaklandı.Health Canada (Kanada Sağlık) bu konuyu ciddi olarak uyarıyor.

http://www.ahrp.org/infomail/03/09/21.php

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/_2004/wellbutrin_zyban_hpc-cps-eng.php

Dünyada çocuk ölümlerine nede olan Atipik Antipsikotikler den Zyprexa Türkiye’de 13-17 yaş arası için onay alıyor;

Türkiye’de Zyprexa® Velotab ve Zyprexa® tablet 5 mg ve 10 mg formları 13-17 yaş arası ergenlerde Sağlık Bakanlığı tarafından Nisan 2011’ de aşağıdaki endikasyonlarda onaylanmıştır. Zyprexa®, şizofreni grubu psikotik bozuklukların tedavisinde endikedir. Zyprexa®, başlangıç tedavisine yanıt vermiş hastaların idame tedavisinde klinik düzelmenin sağlanmasında etkilidir. Zyprexa® bipolar bozuklukta, orta derece ile ağır manik dönemlerin tedavisinde ve bipolar bozuklukta reküransların önlenmesinde endikedir.Zyprexa® ile akut dönemden idameye, hızlı, güvenilir ve sürdürülebilir etkinlik ile hastalarınızın işlevselliğini sağlayabilirsiniz.

Çocuklar, Antipsikotiklerin Etiket Dışı Kullanımlarından Dolayı, Ölüyorlar

5 Mayis, 2006, Evelyn Pringle

Layersandsettlements.com

(http://www.lawyersandsettlements.com/articles/drugs-medical/antipsychotics-00183.html)

USA Today tarafından desteklenen 2000’den 2004’e FDA (ABD Gıda ve İlaç Dairesi –Food and Drug Administration) veritabanı inceleme çalışmasına göre 45 çocuk ölüm kaydı bulundu ve bunların “baş şüphelisi” atipik antipsikotikler olarak listelenmekle beraber 1.328 ciddi, bazıların ölümcül olan, bu ilaçların (atipik antipsikotiklerin) yan etki kayıtları bulunmuştur. Atipik antipsikotikler nispeten yeni bir ilaç grubu olmakla beraber FDA tarafından yetişkinlerde şizofreni ve iki uçlu duygudurum bozukluğu için onaylanmıştır. Bu ilaçların hiçbiri, Clozaril, Risperdal, Zyprexa, Seroqueli Abilify ve Geodon dahil çocuklarda kullanım için onaylanmamıştır ama hekimler etiket dışı, onaylanmamış kullanımlar için bu ilaçları kullanıyorlar (reçete yazıyorlar).

FDA’nin yan etki raporlama sisteminin yan etkilerinin ancak %1’ini ila %10’unu yakaladığı bilindiği için, bu demek ki gerçek rakamlar aslında çok daha yüksektir.

USA Today makalesinde bahsedilen 45 ölümden en az 6’sı diyabete ilişkili olmakla beraber ve diğerleri kalp ve damar problemlerinden boğulmaya kadar, karaciğer yetmezsizliği ve intihara kadar çeşitli sebeplerden dolayı oluştu. 8 yaşındaki bir erkek çocuğu kalp krizinden öldü.  15 yaşındaki erkek çocuğu doz aşımından öldü ve 13 yaşında bir kız diyabetik ketoasidosis, yani İnsülin yetmezsizliğine maruz kaldı.  En küçük çocuk 4 yaşındaydı ve semptomları diyabete bağlı komplikasyonlar olduğu görülmektedir.

En çok belgelenen yan etkileri şunlardı:

Dystonia adı verilen, kontrolsüz ve çoğu zaman sancılı olan kas spazmları 103 vaka ile en çok belgelenen yan tesirdi.

Tremor kilo alımı, sedasyon (uykulu hal) ve semptomları hafif kıpırtıdan tüm vücudun sallanması arasında bulunan diğer nörolojik etkiler. 

Nöroleptik malign sendromu 41 çocukta görüldü ve Bradley Hastenesi ve Brown Tıp Üniversitesinden çocuk psikiyatristi olan Joseph Penn’e göre bu en endişelendirici yan etkiydi çünkü 24 saat içince öldürebiliyor.

Atipiklerin prospektüs bilgilerinde çocuklarda güvenliğin ve etkinliği değerlendirilmediği yazdığı halde, dikkat bozukluğu ve diğer davranış bozukluğu olan çocuklarda, the Journal of Ambulatory Pediatrics’in Mart-Nisan 2006 sayısında bir çalışmasına göre bu ilaçların yazılması (kullanılması) akıl almaz artışta bulunduğu görülmektedir.

Çalışma, 1995 ile 2002 arasında antipsikotik ilaç kullanan çocuklarda 5 kat artışla tahminen 2,5 milyon çocuğa ulaştığını bulmuştu ve bu artış 1990’larda 1000 de 8,6’dan 2002 de 1000 de 40’a yükselmesini temsil ediyor.

Araştırmacılar ortalama yaşı 13 olan çocukların 119.752 doktor vizitelerin reçetelerini ele alan ulusal sağlık anket verilerini incelediler ve yarısından çoğunun dikkat eksikliği ve diğer psikotik olmayan hastalıklar için yazıldığını bulmuşlardı.

Çalışmanın başyazarı ve Nashville Tennessee’deki Vanderbilt Çocuk Hastanesinde çocuk doktoru olan Dr. Willam Cooper “Bu bulgular rahatsız edici çünkü bu ilaçlar çalışmasını bilmediğimiz ortamlarda büyük sayıda çocuklarda kullanılıyor” diyor. Dr. Cooper ve meslektaşları 2004’ü yazında yayınladıkları çalışma ile çocuklardaki ve erişkinlerdeki antipsikotik kullanımını ilk araştıranlardandı ve 1996 ile 2001 arasında Medicaid’e (Amerikan devlet sigortası) bağlı Tennessee Eyaletinin çocuklarındaki atipik antipsikotiklerin kullanımının 2 kat artığını belgelediler.

O zaman reçetelerin %43’ü DEHA (Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu) ve benzer bozukluğu birincil teşhis olarak yazıldığını %14’ü iki uçlu duygudurum bozukluğu ve %9’u şizofreni veya diğer psikolojik rahatsızlıklar için yazıldığını bulmuşlardı.

Sonradan yapılan ulusal çapta bir çalışma 1995 ve 2002 arasında, çocuklara için 6 milyon atipik antipsikotik ilacın reçetesinin yazıldığını ve yine bu reçetelerin yüksek bir oranı birincil teşhisin DEHA için yazıldığını buldular.

Dr. Cooper, WebMD’ye “Bunların çalıştığını veya güvenli olup olmadığını bilmediğimiz halde, bu ilaçların çocuklardaki kullanımında çok büyük artış görüyoruz”  söyledi.  “Bu ilaçlar kullanıldıkları çoğu endikasyonlarda (hastalıklarda) araştırılmadı.”

Oregon Health & Science Üniversitesinden Prof.Dr.David Pollack ‘in başını çektiği yeni yayınlanmış bir çalışmada bundan daha rahatsız edici bir bulguyu aktardı.  Bu çalışmaya göre eyalet destekli Medicaid programına kayıtlı (Amerika’nın yeşil karta eşdeğer program) 246 5 yaşının altındaki okul öncesi çocuklar antipsikotik veya antidepresan ilaç alıyorlardı. Oregon Sağlık haberleri, Medicaid kayıtlarını Nisan 2006’da gözden geçirdiklerinde, okul öncesi çocukların %41’i Dikkat Eksikliği Bozukluğu için psikiyatrik ilaç yazılmış olduğunu yayınladı. Uzmanlara göre yetişkinler için geliştirilmiş ilaçların 5 yaşının altındakilere verilmesi endişe vericidir.  Diğer bir endişe verici konu da reçetelerin yaklaşık %50’sinin psikiyatrist değil de, aile hekimleri tarafından yazılmasıdır. Çalışma, Oregon insan servisleri dairesi, Medicaid programı, ve Oregon Eyalet Üniversitesi’nin Ecza Fakültesi arasındaki işbirliği ile yapılmıştır.

Bir endişe uyandırıcı rapor Nisan 25, 2005’de yayınlandı.  Colombus Dispatch (yerel gazete) eyalet Medicaid kayıtlarının incelediklerinde yaşları yeni doğmuşdan 3 yaşına kadar olan 18 bebeğe Temmuz 2004’de antipsikotik ilaç yazıldığını bulmuşlardı.

Medco Health Solutions şirketinin ilaç hakları yöneticisinin USA Today için ve özel sigortalı çocukları inceleyen başka bir analizde 2001 ve 2005 arasında, en az 1 atipik antipsikotik alan ve yaşları 19’un altındaki çocukların sayısının % 80 artığını bulmuşlardı.  Bu analiz Medicaid gibi devlet programları tarafından sigortalanan çocukları ele almadı.

Bu çalışma atipik kullanımı kız çocuklarda, erkek çocuklara kıyas daha fazla olduğunu buldular.  Bu ilaçları alan kız çocukların sayısı 2001 ile 2005 arasında %103 büyüdüğü görülmektedir.  Erkek çocuklarda bu büyüme %61 di.

Bir basın bildirisinde Robert Epstien, Medco’nun tıptan sorumlu baş yöneticisi Atipiklerle tedavi edilen çocukların oranı “yetişkinlerin oranından önemli ölçüde daha fazla büyüyor,” diyor.

Epstien, “Doktorlar çocuklara antipsikotik yazdıklarında daha tedbirli olmaları gerekiyor” diye uyarıyor.  “Antipsikotik kullanımından doğan diyabet riski ve metabolik bozuklukların yetişkinlere nazaran çocuklarda çok daha şiddetli olduğunun kanıtı var.” dedi. Epstien uyarıyor “Bu ilaçların kullanımı”, “pediatrik hastanın bir davranışsal hastalığını hayat boyu süren ve ciddi sağlık sorunları yaratabilecek bir metabolik hastalığı meydana getirebilir.” Eleştirenlerin dediğine göre atipiklerin çocuklardaki kullanımın artışı çok rahatsız edicidir çünkü bu ilaçların piyasaya sürülmeden önce ilaçların yetişkinlerdeki ve çocuklardaki tehlikeleri bilimsel literatürde belliydi.

Mad In America (Amerika’da Delilik) adlı kitabında, ödüllü yazar Rober Whitaker şunu belgeliyor: Zyprexa, Risperidal, Seroquel, ve Serdolect klinik çalışmalarına giren 145 hastadan 1 tanesi ölmüştür:

1.    Her 145 hastadan biri ölmüştür ama bu ölümler bilimsel literatürde bahsedilmemiştir.

2.    Çalışmalar atipiklerin daha faydalı görülmeleri için tasarlanmışlardı ve çoğu raporlar taraflı oldukları için FDA tarafından ciddiye alınmamıştı.

3.    Risperidal çalışmalarında kayıtlı her 35 hastadan birinde ciddi yan etki görülmüştür.  Ciddi yan etki FDA tarafından hayati tehlikesi olan veya hastane yatışı gerektiren yan etki olarak tanımlanmıştır.

4.    Atipikler daha eski antipsikotiklere kıyasla daha üstün etkinlik veya güvenlik gösteremediler.

Dahası, atipik antipsikotik alan insanların genel şizofreni hastalarından 2 ila 5 kere daha fazla intihar ettikleri bulunmuştur.  Whitaker’e göre “İrlanda’daki araştırmacıların bulgularına göre, atipik antipsikotiklerin 2003’de piyasaya ilk sürüldüğünden itibaren şizofrenlerin ölüm oranı iki kat artmıştır.”

Örneğin, Ekim 2004’de John’s Hopkins Çocuk Merkezi’nin raporuna göre atipiklerin çocuklarda İnsülin direncini tetiklemektedir ve bu durum onların daha ilerde Tip-2 diyabet ve kalp hastalığının oluşmasının riskini artırır.

Çalışmanın bulguları 20 Ekim 2004’de Amerikan Çocuk ve Erişkin Psikiyatri Washington’daki senelik toplantısında sunulmuştu. Araştırma ekibi, bu çalışmada ilaçlardan dolayı kayda değer kilo alan bazısı kilolu ve bazısı obez olan 11 çocuğu takip ettiler.  Kilo alma bu ilaçlarda en sık görülen yan etkilerinden biridir ve İnsülin direncine katkısı olan faktörlerden bir tanesidir. İnsülin direnci, pankreas tarafından üretilen ve hücrelerin enerji ihtiyaçlarını karşılamak için glikozu emmek için yardımcı olan İnsülini adale yağ ve karaciğer hücreleri, doğru kullanamadıkları zaman meydana gelir. Direnç oluştuğu zaman, pankreas, İnsülin talebini karşılamak için daha fazla insülin üretmeye başlar ve nihayet vücudun İnsülin ihtiyacını karşılayamaz.  Bunun sonuncunda glikoz kanda birikir ve bu Tip-2 diyabet, kalp hastalığı ortaya çıkar. Orta veya yüksek dozda atipik antipsikotik alan tüm 6 çocukta ve düşük dozda alan 5 çocuktan 3 tanesi insülin direnci semptomlarını geliştirdiler. Çalışmada bu durumu kanıtlayan bulgular hipertansyon, yüksek trigliserid seviyeleri, idrarda yüksek protein seviyeleri ve düşük yüksek yoğunluk lipoprotein kolesterol seviyeleri içeriyordu.

Çalışmanın başyazarı ve Çocuk Merkezi’nin çocuk ve erişkin psikiyatri bölümünün direktörü Dr. Mark Riddle ’e göre “Bu çocuklarda görülen İnsülin direnci sadece basit kilo almada görülen dirençten çok daha fazlaydı ve bu bulgu fazla kilodan değişik ve direkt olarak İnsülin direncini oluşturan bir etkeni andırıyor.”

Atipiklerin birbirlerine kıyas nasıl çalıştıklarını ve bu ilaçların maliyetlerinin değip değmediklerini saptamak için Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (National Institute of Mental Health – NIMH) 18 aylık ve Müdahale Etkinliği için Klinik Antipsikotik Çalışmaları   (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness – CATIE) adlı çalışmayı desteklemeye karar verdi. Çalışmanın sonuçları 22 Ekim 2005’de New England Journal of Medicine’de yayınladı ve çalışma şu bulguyu ortaya koydu: ilaçlar, ilaçsız durumundan çok çok az bir farkla biraz daha etkiliydi.

Çalışma ABD’yi boydan boya kapsayan 27 tıp merkezinde 1.500 şizofrenik hasta kayıt etti.  Ne hasta ne de doktorlar Zyprexa, Seroquel, Riperdal, Geodon veya Triaflon arasından hastanın hangi ilacı aldığını bilmiyorlardı. 44 milyon dolar harcandıktan sonra CATIE raporu şunu sonuçlandırdı: yeni atipiklerin “eskilere [eski antipsikotiklere] kıyas önemli bir üstünlükleri bulunmamaktadır.” Zyprexa en etkin olduğu halde en fazla yan etkileri gösteren ilaçdı. İkinci en etkin ilaç Trilafondu, ki bu araştırmacıları şaşırttı.  Çalışmayı yöneten Prof. Dr. Jeffrey Liberman,  “En büyük sürpriz en eski ilaç en az 3 yeni ilaçlarla kıyaslanabilir olmasıydı ve Zyprexa’dan daha kötü değildi.” Dedi. Bir basın konferansında Araştırmacı Dr. Robert Rosenheck’e göre çalışmayı tasarlayan araştırmacılar Triaflon’u çalışmaya dahil etmek konusunda tartıştılar.  “Çoğumuz başından eski ilaçların değeri olmadığını düşündük ” dedi. Colorado Üniversitesi araştırmacısı Dr. Robert Freedman New England Journal of Medicine’de rapora eşlik eden yorumu yayınladı. [Yorumda] Dr. Freedman şunu dedi:  “İlaçlardan hiçbiri, çalışmanın 18 ay süresi içinde, hastaların çoğuna iyi gelmedi.”   Çalışmanın sonunda hastaların %74’ü, çalışmada aldıkları ilaçlara devam etmek yerine başka bir tedavi aramaya karar verdiler.  “Sonuçlar hayal kırıklığı gibi gözüküyor” dedi.

Vatandaşların vergileriyle fonlanan bariz bir pazarlama dolabı olarak, öfkeli eleştirenlerin adlandırdıkları olay New York Times (NYT) gazetesince 1 Mayıs 2006’da şu gerçeği  ortaya çıkardı “psikiyatri araştırmacıları şizofreni olma riski olan ama henüz şizofrenisi olmayan gençleri tartışmalı yeni tedavi deneği olarak ilaçlamayı küstahça araştırıyorlar.” Çalışmanın sonuçları Mayıs 2006’da American Journal of Psychiatry’de yayınladı ve NYT’e göre “[bulgular] gösteriyor ki bilim adamlarının bu önleyici yaklaşımı yürürlüğe sokmak, umduklarının aksine çok daha zor ve daha haince olduğu anlaşılmıştır.” Bu çalışma Eli Lilly ve Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü beraberce destekledi ve çoğu erişkin olan ve güya psikoz riskini değerlendiren ölçekte yüksek skor alan 60 hasta üzerinde yapıldı.  Bu skala, aralarında grandiosite, şüphecilik, garip düşünceler gibi kategorileri olan bir düzine semptomların ağırlığını ölçmektedir. Araştırmacıların iddiasına göre yüksek skor alanların, %20’den %40’ı ilerde, semptomları aşırı olan ciddi psikoza girecekler. Bu iki sene sürmesi planlanan çalışmanın birinci senesinde ilaç alan 31 hastadan 5’i psikoza girdiler.  Buna kıyas plasebo alan 29 hastadan 11’i hastalandı. Ama birinci senenin sonunda hastaların 3’de ikisi çalışmayı terk ettikleri için iki grup arasındaki farkı anlamak imkânsızlaştı. Raporun açıklamasına göre bazı hastalar sebep vermeden çalışmayı bıraktı; bir grubu taşındı; ve 10 tanesi, ya ilaçtan fayda görmedikleri için ya randevulara gelemedikleri için yada yan tesirlerini sevmedikleri için bıraktılar. Tek tartışmasız sonuç, ilaçları alan hastaların ortalama olarak 20 pound (9 kilo) almalarıydı ve bu 15 senedir kaydedilen bir yan tesiri tekrar doğruladı. Bu ilaçlardan talep edilen ücret fahiş olmakla beraber ve diğer birkaç tip psikiyatrik ilaçlarla beraber reçeteli ilaçların artan maliyetlerinin başlıca sebeplerinden biridir.

Medco Health Solutions, çalışmasının bulgularına göre 2001’den beri çocukların antipsikotik maliyetleri %196 arttı yani yaklaşık olarak 3 kattı artı ve bunun sebebi fiyatları atipiklerden belirli bir oranda daha az olan eski antipsikotikleri kullanma yerine %97 oranında, yeni atipiklerin yazılması ve kullanılmasından dolayıdır.

İlaç satışlarını takip eden IMS Health şirketine göre genel olarak, 2002’de atipik antipsikotiklerin her yaştaki hastaların toplan satış miktarı 6,4 milyar dolara ulaştı ve bu onları ABD’de dördüncü en çok satan ilaç kategorisine soktu. Mother Jones dergisinin Mayıs/Haziran 2005 sayısına göre iki sene sonra, 2004’de, toplam satışlar 2 Milyar dolar artarak 8,8 milyar dolara ulaştı.  Bunun 2,4 dolarını eyalet Medicaid (devlet sağlık sigortası tarafından)  fonları tarafından ödendi. Eyaletlerin reçeteli ilaçlar için ödedikleri 39 milyar USD’nin en büyük payı şizofreni ilaçlarına ödeniyor. 23 Ekim 2005’de San Fransisco Chronicle gazetesine göre ulusal çapta “Medicaid programlarının satın almalarının yaklaşık %60 ile %75 arası antipsikotik ilaçlardır.”Mali senesinin Haziran 2005’de biten California Medicaid’in en büyük harcaması yaklaşık 250 milyon dolar değeriyle Zyprexa içindi.  Risperidal ve Seroquel Medicaid’in yüksek ücret ilaçlar listesinde 2. ve 4. sırasındadırlar. California Sağlık Departmanına göre aylık bazda en pahalısı, ortalama maliyeti 399.26 dolar ile Zyprex dir. 2002 senesinde Kentucky eyaletinin Medicaid programı 230 milyon dolar açıkla seneyi kapadı ve eyaletin en büyük ilaç ödeneği Zyprexa için kesilen 36 milyon USD’lik faturaydı.

2005 üçüncü çeyrek gelir tablosuna bakıldığında 15 senelik olumsuz netice gösteren çalışmalarının satışlar üzerinde hiçbir etkisi olmadığı görülmektedir:

Kaderin iğrendirici cilvesi olsa gerek, Zyprexa’nın imalatçısı Eli Lilly’nin diyabet ilaçları %13 artarak 653 milyon dolar kazandı ki, Zyprexa,  tutarlı bir şekilde, diyabeti tetikleyen kilo alımına ve yüksek kan şekerine yol açma olasılığı en yüksek olan ilaç olarak bulunmuştur.

Risperidal, Johnson & Johnson şirketinin, 3. çeyrekte 916 milyon dolar satışlarıyla ve geçen senenin aynı zamanın satışlarını %23 artırarak hala en çok satan ilacıdır. Pennsylvania Genel Müfettişlik Dairesi’nin (Pennsylvania Office of the Inspector General) eski müfettişi Allen Jones’a göre, Johnson & Johnson için çok iyi haber olduğu halde bu Risperidal kullanan hastalarına 916’sının ölümüne denk gelir. Allen Jones diyor ki: “harcanan dolarları ilaç yan tesirlerinden ölümlerine ilişkilendirmedeki en iyi gayretim gösteriyor ki sadece şizofreni ilaçların yan tesirlerinden insanların ölüm oranı her milyon dolar harcama için bir ölüm olarak hesaplanabilir.” Allen uyarıyor: “Asıl rakamlar daha yüksek bir ölüm oranını yansıtabilir.”

Ama uzmanların tahminlerine göre ilaç şirketlerini kârları yakında düşebilir. Eylül 2005’de New England Journal of Medicine’de yayınlanan bir makalenin bulgusuna göre sadece 1 atipik antipsikotik ilaç 40 senelik antipsikotik ilaç olan perphenazine’den biraz daha iyidi ve bu ilacın gündelik maliyeti sadece 1,50 USD dolarla atipiklerin 10 katı daha fazla maliyetinden daha ucuz.

Tahminlere göre Medicaid programı perphenazine’e dönerek senede 5,5 milyar dolar tasarruf edebilir. Bununla birlikte, ülke çapında, Medicaid programı adına, üreticilerin etiket dışı kullanımını teşvikiyle suçlayan ve yan tesirlerden oluşan sağlık faturalarının ödemesini talep eden davalar artmaya başladı.

SSRI antidepresantlar 50 yaş üzerinde Kemik kırılmasını 2 katı arttırıyor. ⁴⁹

http://weeksmd.com/?p=5327

7 çalışma SSRI antidepresantların mide kanaması yapıp ölüme neden olduğunu gösterdi.Özellikle aspirin ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlarla beraber kullanılmamalı ve daha önce gastrointestinal kanama geçirmiş hastalara reçete edilmemeli.Kan sulandırıcı ilaçları kullanan hastalarda kullanılmamalıdır.

http://pn.psychiatryonline.org/content/41/17/28.full

SSRI antidepresantlar hamilelikte kullanımı %60 kalp defekti yapma riskini arttırıyor.Kalp dışındaki defektlerede sebep olabiliyor. Kanada Sağlık birliği 2004 yılında bu riski uyardı.

http://www.drug-attorneys.com/drugs/antidepressant-ssri-birth-defect-lawsuits-01062011

http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/_2004/2004_44-eng.php

Lily Prozac ile ilgili tüm verileri FDA’ye sunmadı. ABD’de Kongre üyesi Maurice Hinchey Lily’in sakladığı evrağı halka açıklamasını istedi. Harvard’lı Prof.Dr.Joseph Glenmullen Prozac Kokaine benzer bir yan etki yapmaktadır dedi. http://www.bmj.com/content/330/7481/7.full.pdf

Epilepsi ilacı Valproate acid hamilelikte kullanılırsa Otizm riskini arttırıyor. ⁵⁰

Antidepresanlar, Tedavi Mi Ediyor Yoksa Beyin Evrelerinde Anormallik Mi Yaratıyor?

Plos Medicine Temmuz 2006 Vol.3 Issue 7 e240

Joanna Moncrieff, David Cohen

Özet : Antidepresanların, “hastalık merkezli” ilaç etki modeline göre depresif hastalıkların spesifik nörobiyolojisi üzerinde çalışması gerektiği varsayılmıştır. Alternatif  “ilaç merkezli” modele göre psikotropik ilaçlar anormal evreler yaratıyor bu da tesadüfen semptomları bastırıyor ya da azaltıyor.  Antidepresanlarýn uyarılmış etkileri kimyasal sınıflarına göre değişir- sedasyon ve bilişsel bozulmadan hafif stimulasyon ve ajitasyona kadar gider. Klinik deneylerin sonuçları, ilaçların uyarılmış etkileri ve plasebo amplifikasyonu ile açıklanabilir. Antidepresanlar ya da diğer ilaçların, depresyonu tedavi edicek şekilde ruhdurumu ya da diğer hususlarda  uzun dönem etkili olduğuna dair hiçbir kanıt gösterilmemiştir.

http://www.naturalhealingtools.com/%5Carticles%5Cdo_antidepressants_cure_or_create_abnormal_brain_states_.pdf

Street Journal,  17 Ocak 2008 bilimsel bir makaleye yer verdi. ⁵¹

 Antidepresanlar, Etkilerinden dolayı İnceleme Altında,  David Armstrong ve Keith J. Winstein

“Geniş Çaplı Bir Gözden Geçirme, Negatif Verilerin Örtbas Edilmesi, İlaçlara Bakış Açısını Değiştirdi.”

Bir düzine popüler antidepresanın etkisinin  olumlu çıkan yayınlarla abartıldığı, FDA’in yayınlanmamış verileri ortaya çıkarmasıyla anlaşıldı.Bunun sonucunda doktorlar ve hastalar Wyeth’in Effexor gibi  ya da Pfizer’in Zoloft gibi çok satılan antidepresanlarının  bambaşka bir görüş ile karşı karşıyalar. Araştırmacılar, bu haftaki New England Journal of Medicine’da bu iddiayı öne sürdüler.

Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi psikiyatristlerinden Dr.Erick Turner’a göre, ilaçların etkili olduğuna dair çok sayıda yayınlanmış veri olduğundan doktorlar da uygunsuz bir şekilde reçete yazabiliyorlar zaten, bu yayınlanmamış veriler de ailelerin  ilgi alanına girmiyor. 12 farklı antidepressant ilacın 12,564 hastada yapılan çalışmalarının sonuçlarını incelediklerini, 74 çalışmayı FDA’ye bildirdikleri halde ilaç firmalarının bu sayının %31’i olan 3449 hastanın katıldığı çalışmaların sonuçlarının yayınlanmadığını tespit etti. Çünkü bu çalışmaların sonuçları olumsuzdu, ilaçların etkili olduğunu göstermemekteydi.

IMS ‘e göre antidepresanların yıllık satışı 21 milyar dolardır.  Wyeth ve Pfizer çalışmaların sonuçları üzerinde yorum yapmayı reddetti.  Her iki firmada gerekli olmadığı halde bütün çalışmaların sonuçlarını medikal dergilere verdiklerini söylediler.

Wellbutrin ve Paxil üreticisi GlaxoSmithKline Web sitelerinde 82  ilacın dahil olduğu 3000 deneyi yayınladıklarını  söylediler. Ayrıca federal hükümetin sitesinde de devam eden 1060 tane deneyin olduğuna dair bir form doldurduklarını belirttiler.

Eli Lilly, Prozac üreticisi ve Remeron üreticisi Schering-Plough, Organon Corp. çalışmalarının yayınlandığını ancak bireysel olarak değil de aynı anda yapılan birden çok çalışmanın içinde  kombine verilerle beraber yayınlandığını dile getirdiler.

Lily’nin başsözcüsü, yapılan deneylerdeki bütün sonuçların yayınlanması gerektiğine dair bir politikaları olduğunu dile getirdi.

http://www.freerepublic.com/focus/f-news/1957165/posts

Prozac’ı Dinleyip Plaseboya Kulak Vermek

Antidepresan İlaçların Meta-Analizi ⁵²

19 çifte körleme çalışmada 2318 hastaya  rastgele antidepresan ve placebo verildi.Plasebo etkisi ile ilaç etkisi arasındaki korelasyon. 90. Daha önce tedavi almamış depresif şahıslardaki ön- son etki ölçümleri yapıldığında  ilaca yanıtın dörtte biri aktif ilacın uygulanması, yarımı plasebo etki ve kalan dörtte bir de diğer spesifik olmayan faktörlere bağlı sonucu ortaya çıktı.

Şekil : Antidepresan ilaçlara verilen cevap yukardaki şekilde yüzdeler halinde gösterilmiştir.

Araştırmalarda şimdi SSRI antidepresan ilaçların daha önce inanıldığına göre çok daha az etkili olduğunu ve ortalamada plasebo etkilerine göre sadece %18 ölçüsünde etkili oldukları belgelenmiştir.

Aşağıdaki bölüm, B.Jönsson, J.Rosenbaum ⁵³ tarafından yazılan Depresyonun Sağlık Ekonomisi adlı kitaptandır. (Health Economics, sağlık ödeneklerinin az olmasıyla ilgilenen ekonominin bir dalıdır.)

Depresyon tedavisinin İngiltereye maliyeti 222 milyon pound olmuştur (1990). ABD için bu rakam 2.1 milyar dolardır. Halbuki iş kaybı ve üretim kaybı yapmasından doğan maliyet her sene 10 milyar dolardır.4.2 milyar dolarda ölümlerden ortaya çıkan üretim yapamamanın toplam maliyetidir.

Phase-III klinik çalışmalarından alınan araştırma sonucuna göre İmipramine TCA grubundan bir ilacı kullananların %54’ü bir senede ilacı yan etkilerinden dolayı bırakmış, Paroxetine denen SSRI grubundan bir antidepresant ilacı bırakma oranı %42 olmuş. Bu çalışmaya katılan 726 hastanın 6 haftalık analizlerinden bu rakamlar alınmıştır. İlacın başarısız olması 1000 dolarlık kişi başına boşa giden bir maliyet getirmektedir.

Pratisyen hekimler, dahiliyeciler, psikiyatristler antidepressant ilaçları günlük tedavi de kullanırken 4-6 haftalık çalışmalara göre ilacın başarılı olması araştırılan çıkan yayınları okuyarak kullanmakta halbuki bu ilaçları uzun süre kullanım sonuçlarını tam olarak bilmeden hastalarına vermekte olmaları bile o tedavinin başarı şansının az olması olasılığını düşünmediklerini göstermektedir. İlk tedaviyi psikiyatristler dışında birisi yaparsa ilaç çalışmazsa psikiyatriste yönlendirdiklerinde 1 yerine 2 ilaçla evlerine yönlendirilmek durumunda kalan hastalara yapılan masraf dahada artmaktadır.

•           

İlaçların sigorta veya özel sigorta tarafından masraflarının ödenmesi zaman içinde yeni çıkan pahalı ilaçların daha çok yazımlasına yol açsada doktorların buna hassasiyeti azalmaktadır.

2344 hastada antidepresanların etkisi % 21.5 bulundu. Başka bir çalışmada %24 olarak bulunmuştu ⁵⁴. 2344 hastadan 377’si antidepresanlarla olan tedaviye iyi cevap vermişti.Halbuki klinik çalışmalarda bu oran %65-80 olarak belirtildi. ^55-56 Araştırmalar aynı şekilde anksiyolitik ilaçların etkinliğini de sorgulamaktadır.⁵⁷

Antidepresanların Etkileri ve Etkinliği:

Araştırmaların Bugünkü Durumu ⁵⁸

H. Edmond Pigtott, Alan M. Leventhalö Gregory S. Alter, John J. Boren, (2010). EK 54

Özet: Bu makale antidepresanların etkileri ve etkinlikleri üzerindeki araştırmaların güncel durumunu incelemektedir.

Metod: Bu makale, American Gıda ve İlaç Dairesi’ne (FDA – Food and Drug Administration) sunulan antidepresanların etkinlik çalışmalarını inceleyen

4 Meta-analizi gözden geçirmekle beraber, şimdiye kadar yapılan en büyük en kapsamlı antidepresan etkinlik çalışması olan STAR*D’yi (Depresyonu Gidermeye Yönelik Ardışık Tedavi Alternatifleri  - Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) analiz etmektedir.

Sonuçlar: FDA çalışmalarının meta-analizlerine göre antidepresanlar, plaseboya kıyaslandığında çok az bir etki farkı gösterdiği halde taraflı bilimsel yayınların antidepresanların  görünen etkilerini şişirdikleri belgelenmektedir.  Bu meta-analizler ikinci bir taraflı yayını daha ortaya çıkarmaktadır.  Araştırmacılar, FDA’e sunulan birincil sonuç ölçümünde bulunan negatif (olumsuz) bulgularını beyan etmemekle beraber,  ikincil ölçümlerdeki veya yeni bir ölçümdeki olumlu etkilerini, bilimsel yayınlarda, birincil sonuç ölçütüymüş gibi ön plana çıkardıklarını belgelemektedirler.  STAR*D analizin bulgularına göre çalışmaların her safhasında çalışmayı terk edenlerde gözle görülür bir artış  gözlemlenmektedir  ki bu da antidepresan tedavilerinin etkinliklerinin, olasılıkla, yayında gösterilen  düşük sonuçlardan daha da düşük olduğudur.

Rising ve arkadaşları ⁵⁹ FDA’nin 2001 ile 2002 arasında onayladığı yeni ilaçların etkinlik çalışmalarını ve onayı takip eden 5 sene içindeki bilimsel yayınlarını inceleyen Meta-analizi yayınladılar.  Ana bulguları şunlardı:

·         Olumlu etki gösteren Yeni İlaç Başvurusu (New Drug Application – NDA, yeni bir ilacı insanlar üzerinde denemeden önce gereken başvuru ve ilaç onay sürecinde bütün verilerin bulunduğu dosya) çalışmalarının yayınlama olasılığı, olumsuz etki gösteren çalışmaların 5 katı fazladır.

·         Önceden beyan edilmiş birincil sonuç ölçütlerin %26,5’i bilimsel makalelere dâhil edilmemiştir.

·         Etkinliği desteklemeyen 43 birincil ölçütlerin 20’si (%47) yayınlanmış neticelere dâhil edilmemiştir.

·         Yayınlanmış çalışmalarda sadece 17 ölçüt dâhil edilmiştir ve bunlardan sadece 15’i yeni ilacın olumlu etkisinin olduğunu göstermiştir.

2008’de Turner ve arkadaşları ⁶⁰ yayınlama önyargısını tespit etmek ve bu önyargının anlaşılan etkinlik üzerindeki etkisini incelemek için 12 antidepresanı içeren 74 çalışmayı gözden geçirdiler.  Yaptıkları meta-analize göre, olumlu etki gösteren antidepresan çalışmalarının, olumsuz etki gösteren çalışmalara kıyasla, kuvvetle muhtemel 16 kere daha fazla yayınladığı ortaya çıktı.   FDA’nin bilimsel incelemelerine göre sadece 38 çalışmada (%51) olumlu ilaç/plasebo farkı göstermiştir ve 37’si yayınlanmıştır.  Geri kalan 36 çalışmaları FDA ya olumsuz buldu (24) veya tartışmalı buldu (12) – yani birincil ölçütte plasebo arasında fark olmadığı halde ikincil ölçütte anlamlı derecede fark görüldü.  Bunlardan sadece 3’ü (%8) olumsuz neticeleriyle yayınlandı.  Geri kalan 33’ü ya yayınlanmadı ⁶¹ veya FDA’nin bulgularının aksine, olumluymuş gibi yayınlandı ⁶²

Takiben Turner ve arkadaşları, 51 çalışmanın FDA’nin veri havuzundaki etki büyüklüğünü yayınlanmış etki büyüklüğü ile karşılaştırdı.  FDA veri havuzundaki verilere göre ağırlaştırılmış ortalama etki büyüklüğü mütevazı seviyede olan 0.31 idi (%95 Güven Aralığı: 0.27 – 0.35).  Yayınlanmış çalışmaların ortalama etki büyüklüğü ise 0.41 olarak hesaplanmıştır ((%95 Güven Aralığı: 0.36 – 0.45) ki bu %32 oranında antidepresanların etkisini şişirmektedir.

2002’de Kirsch ve arkadaşlarının ⁶³ FDA’nin onayladığı 6 ilaç üzerinde yapılan 47 çalışmaya dayanan Meta-analizine göre, büyük bileşik katılımcı sayısından dolayı (n = 6,944) istatistiksel anlamlı neticeler bulunduğu halde, 17 maddelik Hamilton Depresyon Skalasında,  gruplar arasındaki ağırlaştırılmış ortalama fark sadece 1.8 puan olarak bulundu ve çalışmaların %57’sinde plasebo arasında fark bulunmadı.

Kirsch ve arkadaşları ⁶³ ve Kirsch ve Antonuccio ⁶⁴ hastaların doz kuvvetine ve zamana olan yanıtlarını ölçtüler ve bu çalışmalarda daha yüksek antidepresan dozunun daha etkili olduğunu görmediler.   İlaç etkisinin plasebodan daha fazla kalıcı olduğu kanısını incelediklerinde, buldukları, ikisinin de etkisi zaman içinde azaldığı halde plaseboya nazaran (r = -0.62)  antidepresanların korelasyonu daha yüksekti (r = -0.84) , yani antidepresanların etkisi daha çabuk kayboluyor.

2008’de Kirsch ve arkadaşları ⁶⁵ depresyon şiddeti ve etkinlik arasındaki ilişkiyi incelemek için 4 yeni antidepresanı kapsayan 35 çalışmayı (n = 5,133) analiz ettiler. Sadece en şiddetli depresyon hastaları hariç (Hamilton skalası 29 ve üstünde) kayda değer klinik olarak anlamlı bir fark (Hamilton Skalasında ilaç/plasebo arasında 3 puan veya üstünde fark) bulamadılar.   Ancak şiddetli depresyonu olan hastalardaki farkı, antidepresanların artan etkisine değil de plasebo etkisinin azalmasına bağladılar.

Hem Fava ve arkadaşları ⁶⁶ hem de  Otto ve Nierenberg ⁶⁷ şu gerçeği vurguluyorlar; FDA onayı için, ne kadar kontrollü çalışma yapıldığına kapılmaksızın ilacın etki üstünlüğünü gösteren sadece iki çalışma gerekiyor ve ikisi de FDA’nin onayını gerektiren 2 çalışmayı elde etmek için ilaç şirketi 9 çalışma yapan paroxetine örneğini öne sürüyorlar.

STAR*D çalışmasının sonuçlarına göre çalışmanın ilk fazında çalışmaya giren 4,041 kişiden 370’i (9.2%) çalışmayı terk etti.  Çalışma devam ettikçe her safhada çalışmayı terk edenler remisyona girenlerden daha fazlaydı. Bu çalışmada sadece 1,854 kişide (%45) remisyon görüldü.  Bu da remisyonu maksimize etmek için  yapılan 4 çalışma ve daha gevşek QIDS-SR (Depresif Semptomatolojilerin Çabuk Envanteri – Kendi Kendine Değerlendirme Ölçeği – Quick İnventory of Depressive Symptomatology – Self Report) kriteri kullanıldığı halde,bu 1,854 kişiden 670’i (%36.7) birinci ay içinde çalışmayı terk etti ve sadece 108’i (%5.8) hastalığı tekrar etmeden ve destek tedavi alarak çalışmayı sonlandırabildi.

Bu çalışmada görünen hekimler için en önemli bulgu, gerçek dünyadaki (kliniklerde görülebilen) hastalarda kullanılan antidepresanların minimum derecede etkili olduğudur.

Antidepresanların ve Kognitif Terapinin etkin olduklarına dair yaygın inanca rağmen STAR*D’nin gösterdiği gibi antidepresan ve kognitif terapiyi beraber alanlarda uzun süreli olumlu etkiler yaratamıyor.  STAR*D  yazarlarının çalışmanın başındaki notlarına göre : “sonuçların halk sağlığı ve bilim üzerinde önemli ve anlamlı etkileri olmaları gerekiyor.”  Biz sağlık çalışanları olarak ve STAR*D otoritelerinin önerdiği gibi, şimdiye kadar yapılan en büyük antidepresan etkinlik çalışmasının bize ilettiğini görmemiz antidepresanların ve kognitif terapinin kanıta dayalı tedavideki rolünü yeniden gözden geçirmemiz gerekiyor.

Antidepresant ilaçların Bipolar Depresyon’da kullanımı ile ilgili Meta-Analiz çalışması;Antidepresantların çalışmadığını gösterdi. ^68-69

ANTİPSİKOTİK İLAÇLARIN ETKİSİ ÇOK KISITLI

Antipsikotik ilaçların Şizofreninin pozitif şikayetlerinde PANS skorlarında %20 düşüş kaydetmesinin, günlük hayata uyarlamada böyle olmadığını görmekteyiz. ⁷⁰

Ocak 8, 2008 de yapılan görüşmede, Dr. Robert Temple, FDA’nin Tıp poliçe bölümünün İlaç inceleme ve araştırma bölüm direktörü (director of the Office of Medical Policy of the FDA's Center for Drug Evaluation and Research), off-label (etiket dışı ) antipsikotiklerin kullanımından bahsetmektedir.

Çocuklar da görülen Bipolar ve şizofreni tedavisinde kullanılan ilaçların yeteri kanıtlanmış çalışması olmadığı bilinmektedir. Büyüklerde kanıtlanmış ilaçların çocuklarda kullanımının ne kadar güvenilir olduğu hem yan etki hemde etki olarak tartışmalıdır.

http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/medicatedchild/faqs/

NIMH ( Ulusal Sağlık Birliği Psikiyatri Bölümü) başkanı Prof. Dr. Insel ve NMH advisory Council’s Interventions Workgroup Personalized Medicine (Kişiye uygun Tedavi ) yöntemlerinin geliştirme zamanı olduğuna karar verdiler. 40 yıldır Antipsikotiklerin etkisini ölçmeye çalışan araştırmalar (Clinical Antipsychotics Trials of Interventions Effectiveness (CATIE) programının sonuçları antipsikotik ilaçların çok kısıtlı etkisi olduğunu ortaya çıkardığı için bu kararı verdiklerini deklare ettiler. Bu süreçte 40 milyar doların boşu boşuna harcanmış olduğunu ve şizofrenide kullanılan ilaçların etkisinin çok az olduğuna karar verdiler. İlaç dışı yeni tedavi yöntemlerinin hızla devreye girmesi için çaba sarfedecekleri kararına vardılar. ⁷¹

Oregon Eyaleti Üniversitesi Eczacılık Fakültesi,İlaç Kullanım ve Yönetim Programı Çocuk ve Ergenlerde Psikotropik İlaç Yönetimi altında, pediatrik ilaç kullanımı için var olan kanıtları özetledi. Bunu aşağıdaki tabloda görebilirsiniz. EK 55

 Buna göre Özetle,

·         Okul öncesi çocuklarda psikotropik kullanımını destekleyecek kısıtlı kanıt var (DEHA için stimülanlar, otism için risperidal, bipolar bozukluk için lityum)

·         Altı yaşının üstündeki çocuklarda, eş zamanlı teşhisler için (DEHA + OKB, davranış bozukluğu; DEHA + depresyon, OKB; Bipolar bozukluğu + psikoz, davranım bozukluğu vs.) 2 psikotropik kullanımı için orta derecede kanıt var.

·         Tedavi olmayan hastalık olduğunda iki duygudurum düzenleyici kullanımı için daha büyük çocuklarda çok az kanıt var ama 6 yaşından küçüklerde hiç yok.

·         Birden fazla antidepresanın veya antipsikotiğin eş zamanlı kullanımı için kanıt bulunmamaktadır.

·         Bir kısa etkili ve bir uzun etkili stimulanın eş zamanlı kullanımı için kanıt bulunmaktadır.

·         Psikotropiklerin ayakta tedavi/ev ortamlarında “Gerektiğinde” kullanımı için yeterli güvenlik ve etkinlik verileri bulunmamaktadır. Bu kullanım tarzı, yayınlanmış yan etki vaka çalışmaları olmadığı halde, artmaktadır.

·         Literatürde, bir psikotropik ilacı 7 gün zarfı içinde 2 kereden daha fazla kullanımını destekleyen kanıt olmadığı halde bu makul ve sıkı kontrol edilebilir kural olabilir.

Türkiye’de  etiket dışı psikotropik ilaç kullanımı ve birden fazla ilacı reçeteye yazma alışkanlığı çok fazladır. Bunun bilimselliğine aşağıdaki bilimsel verilere bakarsak az olduğunu görürüz, bunun çok ciddi denetlenmesi ve psikiyatristlerle bu tür ilaçları yazan doktorların ( nörolog, dahiliye uzmanı gibi) eğitilmeleri gerekmektedir.

Atipik Antipsikotiklerin Etiket Dışı¹ Kullanımlarının Etkinliği ve Karşılaştırmalı Tesirleri: ⁷²

Sağlık Araştırması ve Kalitesi Ajansı (Agency for Healthcare Research)

ABD Sağlık ve İnsan Servisleri Departmanı² (U.S. Department of Health and Human Services)540 Gaither Road, Rockville, MD 20850  www.ahrq.gov

          Bir ilacın FDA’nin onayının dışındaki hastalıklarda, yaş gruplarında ve/veya dozajlardaki kullanımı.

2        ABD’de, T.C. Sağlık bakanlığının ve T.C. SSK’nın sorumluluklarını üstelenen bakanlık.

3        SRI: Serotonin Geri Alınım Önleyicisi

Antipsikotiklerin Etiket Dışı Kullanımının Kanıt-Etkinlik Özeti

Çocuklarda Desteklenmeyen Antipsikotik Kullanımı Yaygın:

Pam G. Harrison (Medscape için bağımsız yazar) Medscape Medical News 24 Şubat, 2010

http://www.medscape.com/viewarticle/717544

En azından 1 eyaletdeki Medicaid (devletin yoksullar için olan sağlık sigortası)   popülasyonuna bakıldığında, 18 yaşının altıdaki çocukların kayda değer bir oranına,  yayınlanmış bilimsel kanıtı olmadığı halde, ikinci kuşak antipsikotik ilaç verildi.

Şu anda, Falls Church Virginia’da (ABD) bulunan IMS Health şirketinin, Sağlık Ekonomisi ve Sonuçlar Araştırmaları dairesinde çalışan ilaç bilimi masterlı Prathamesh Pathak ve meslektaşlarının bulgularına göre 1 eyaletin Medicaid veritabanındaki ikincil  kuşak antipsikotiklerle yeni tedavi görmüş 18 yaşının altındaki çocukların sayısı, 2001 ile 2005 seneleri arasında ikiye katlandı.  Ayrıca bu ilaçları yeni kullanmaya başlayanların %41,3’ünde bu tedaviyi yayınlanmış çalışma ile desteklenebilecek hiçbir teşhisi bulamamışlar.  En yüksek kanıtsız kullanım oranı %77 ile Aripiprazole’du.

Çalışmanın yazarlarına göre: “Bu sonuçlar çocukların ikinci kuşak antipsikotik ilaçlarla tedavisi yeni yüzyılının başında dramatik bir şekilde artığının kanıtlarına katkı yapıyor.”   Ama şunu eklemektedirler: “bu eğilim başka çocuk popülâsyonlarda da, bilhassa Medicaid’e kayıtlı olmayan çocuklarda görülüp görülmediğini tespit etmek için çalışmalar lazım.”

Medicaid Ödeme Talepleri:

Analiz için çalışma yazarları Ocak 2000 ile Aralık 2006 arasında, ikincil  kuşak atipik antipsikotik alan ve 18 yaşının altıdakilerin Medicaid ödeme taleplerini geriye dönük incelediler.  Son örnekleme 11.700 çocuktan oluştu.

Yazarlara göre: “İlgilendiğimiz birincil ölçek antipsikotiklerin kanıta dayalı kullanımın [çocuklardaki] oranıydı.”  Yazarların “ kanıta-dayalı kullanım”’ın açıklaması şuydu:  2005’in sonuna kadar yayınlanmış klinik çalışma bulgularıyla desteklenen herhangi bir antipsikotik’in, herhangi bir teşhis için kullanımı.

Analizlerin sonucu risperidone’un ilk tedavi olarak %51,2 çocuğa verildiğini gösterdi.  Yazarlara göre: “İlk tedavi olarak en düşük oranda (%2,1)  ziprasidone idi.”  Enteresan olan örneklemenin  %5’ine ilk kayıt tarihlerinde 1 den fazla ikincil  kuşak antipsikotik verildi.

İkincil kuşak antipsikotik’lerin çocuklara verildiği en yaygın durumlar, sırayla, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHA), depresyon, davranış bozukluğu, karşı gelme bozukluğu ve uyum sağlama bozukluydu.  O dönemde risperidone’un davranış bozukluğunda, gelişim bozukluklarında, yaygın gelişim bozukluklarında ve psikozda kullanımını kanıtlar iyi derecede destekliyordu.  Buna mukabil mani ve iki uçlu duygudurum bozukluğu için olasılık derecesinde kanıt vardı.  Risperidone ile tedavi edilen çocuklardaki kullanımın %64’ü kuvvetli kanıtlara dayanıyordu.

Olanzapine için de psikozda kullanımı için destekleyici kuvvetli kanıt bulunmakla beraber,  mani’de ve iki uçlu duygudurum bozukluğunda olasılık derecesinde kanıt vardı.

Buna kıyas, aripiprazole ve ziprasidone için hiçbir hastalıkta ne kuvvetli ne olasılık derecesinde kanıt bulunmamaktadır.

Tablo  İkinci Kuşak Atipik Antipsikotiklerin Medicaid’e Kayıtlı Çocukları Tedavisinde Kullanım Kanıtı

Özel İlgi:

Çalışmaya göre, azipiprazole’un bu pediatrik gruptaki kullanımın büyümesine “özel ilgi” gerektiriyor.   Bu ilaç piyasaya 2002’de girdi ve 2003 ile 2004 arasında bu ilacın pediatrik kullanıcıları %338 artı ve 2003 ile 2005 arasında artış %368 olarak hesaplandı.

Çalışma yazarları ayrıca bu hususu “dikkate değer” olarak işaretlerdiler: 2005’de apriprazole’u ilk tedavi olarak alan çocukların oranı (%8.2), ki bu ilacın kullanımını destekleyecek hiçbir kanıt yoktu, ile çok iyi kanıtı olan risperidone’un ilk tedavi oranına (%9.8) nerdeyse eşitti.

Yazarlara göre, ikincil kuşak antipsikotikle tedavi edilen çocuklarda “Açıkça davranım bozuklukları, karşı gelme ve davranış bozukluğu ve hiperkinetik-hiperaktivite semptomları sık sık görülmektedir.” Ve ilave ediyorlar, “bu ilaçların birincil etiket dışı kullanımı davranım bozuklukları olan çocuklar içinse, o zaman bu ilaçların ve çocukların davranışlarını değiştiren diğer yöntemlerin emniyeti ve etkinliğini karşılaştırmasının acil ve belli ihtiyacı var.”

Büyük Tartışma:

Şu sıralarda çocuk ve ergenlerde antipsikotiklerin hem mantıklı bir şekilde hem doğru belirtiler (endikasyonlar) için kullanıp kullanılmadıklarına dair büyük bir tartışma olduğunu kaydederek, New York’daki Albert Einstien Tıp Fakültesin’ den Dr. Christoph Correll’ne göre, çalışmanın ana problemlerden biri, sadece 2001 ile 2005 yılları arasındaki antipsikotiklerin çocuklardaki kullanımını ele alıyor.  Oysaki bu senelerin arasında çocuklardaki antipsikotik kullanımını tartacak kanıtlar bugünkünden çok daha azdı.

Dr. Cornell, Medscape’e,  aslında birkaç  Atipik antipsikotik, aripiprazole dâhil, o zamandan beri Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (Federal Food and Drug Administration – FDA) tarafından, şizofreni, iki uçlu duygudurum bozukluğu ve otizm gibi hastalıkları içeren birtakım hastalıklarda onaylandı, “böylece atipik antipsikotik’lerin bu hastalıklarda gençlerdeki etkisinin kanıt bazı şimdi bulunmaktadır.” dedi.Ama, ekleyerek devem etti, çalışma “sanki o zamanda sadece FDA onayı olmadan kullanılmaları bu ilaçların geçlerdeki ağır psikiyatrik hastalıkları için kullanımını geçersiz kılıyor gibi bir intiba bırakıyor.” Dr. Cornell bunu da vurguladı: örneğin bir çocuğa DEHA teşhisini koymakla asla birçok DEHA’sı olan çocukların ilave olarak agresif ve bozucu davranışları ve/veya bozuklukları olabilecekleri gerçeğini göz ardı etmek demek değildir ve bu problemler çocuğun gelişme evrelerini yakalamak ve genel işlevlerini bozabilir.“Genel olarak semptomların endişe verici olmaları lazım veya işlevselliğinin bozulması gerekir ki hekimler psikotropik ilaçlara el atma lüzumunu duysunlar, ama biz teşhisten çok semptomları tedavi ediyoruz.” dedi. Dr. Cornell, “Bu hastalara ilk tedavi olarak antipsikotik’lerin verilmesi gerekiyor demiyorum; bunların teşhisleri çok dikkatli vermeli ve mümkün olduğunda ilk olarak veya ek olarak psikososyal müdahaleler kullanmalı, ama bu her zaman mümkün olmuyor zira bu genç hastalar çoğu zaman görüldüklerinden daha karışık oluyorlar ve yazarlar bu tip ödeme talep veritabanı kullandıklarında sonuçlarını daha ihtiyatlı bildirmeleri gerekir,” diye ekledi. 

Çalışma yazarları kayda değer finansal ilişkilerin [çıkar çatışması yaratacak] olmadıklarını beyan etmiş bululmaktadırlar.

ŞİZOFRENLER’DE UZUN SÜRELİ ANTİPSİKOTİK KULLANIMI BEYİN HÜCRE SAYISINI AZALTIYOR⁷³:

1991 yılından 2009’a kadar yapılan incelemede çok antipsikotik ilaç kullanımı beyin gri ve beyaz cevher volümünün azalmasını sağladığı görülmüştür. Araştırmacılar bu incelemede hayvanlar üzerinde yapılan çalışmaların sonuçlarının aynısını elde ettiler. Etiket dışı antipsikotik kullanımının çok yaygın olduğu gerçeği ile ve antipsikotiklerin şizofrenlerde kullanımının fayda risk oranı hesaplanmalıdır dediler.

Polifarmasi,  PTSD (Travma sonrası Stres Hastalığı) ve Reçeteli İlaçlara Bağlı Kazayla Ölüm

Prof. Dr. Allen Frances,

09 Mart 2011 Çarşamba

Psychiatric Times

http://www.psychiatrictimes.com/blog/couchincrisis/content/article/10168/1818174

14 Şubat, New York Times gazetesi bizim [ABD’nin] muvazzaf askerlimizin ve savaş gazilerimizin yüksek oranda kaza eseri doz aşımından öldüğünün rahatsız edici haberini yayınladı.   Alışagelen senaryo PTSD (çoğu zaman ağrı sendromuyla beraber) teşhisini takip eden geniş çaplı ama başarısız psikotropik ilaç tedavisidir ve bu biriktirilmiş tedavi hastanın çoğu zaman genç yaşta ölümüyle sonuçlanıyor .    Otopsinin çoğu zaman ortaya çıkardığı, ağır ilaç kokteylini yansıtan kandaki yüksek seviyede reçeteli ilaç ve ondan ötürü ölümü destekleyecek başka bir bulgu bulunmamaktadır.

PTSD/ağrı hastalarına, çoğu zaman, bir ilaç karışımı veriliyor.  Bu karışımda bu ilaçlar olabilir: bir antidepresan, bir antipsikotik, bir anksiolitic, bir uyku ilacı ve bir ağrı ilacı.   Bazen bu muazzam tıbbi yükleme ya aynı ilaç grubundan birden fazla ilaç vererek veya hastalar arasında ilaçlar paylaşılarak kendi kendini ilaçlama yoluyla daha da kötüleştirilebiliniyor. 

Her bir psikotropik ilaçların ciddi yan tesirleri olabiliyor – fazla mikatrda ilaç eklemesinde bunlar bazen solunum ve kalp fonksiyonlarını, ölümcül bir şekilde, tehdit edebiliyorlar.  Ve bu karışım tek ilaçtan çok daha tehlikeli olabiliyor çünkü birbirlerini etkileyerek birbirlerin kandaki seviyelerini artırabilirler. Kaza eseri doz aşımı ve ölüm sebebi olarak reçeteli ilaçlar, uyuşturucuları geçmiş durumdalar.

Orduya hak vermek lazım, bu durumu algılamış bulunuyorlar ve pervazsız ve aşırı polifarmasiyi kısıtlamak ve gözden geçirmek için gereken süreçleri oturtmaya başladılar.  Ama bu güç problemin hazır bir çözümü olmayabilir.  Bazı ilintili faktörler şunlardır:

1.    Birçok ilaçların beraber verilmesi sivil hayatta da yaygın.  Polifarmasiye rehberlik edecek veya dizginleyecek bilimsel çalışma bulunmamaktadır – böylece bu iş doktorun keyfine kalmış oluyor ve hastanın rahatlaması için, bazen doktoru zorlamasının katkısıyla.

2.    PTSD’nun etkili ilaç tedavisi olmadığı için semptomları ayrı ayrı, kendi ilaçlarıyla tedavi etme yöntemini teşvik ediyor.

3.    Ordunun son zamanlarda, çok az ağrı kesiciler yazdıkları için aldıkları eleştirilere olan ters tepkiyi azaltmak için, bir şekilde tehlikeli ağrı kesicilerin her şey için ve başıboş yazılmasını arttırdı.

4.    Bu ilaçlar yasal oldukları, kolay temin edilebildikleri, ve ucuz oldukları için uyuşturucu kullanımına çekici bir alternatif olmaya başladı, ama, başka psikotropik ilaçlarla olan etkileşimlerinden dolayı, tehlikeli sonuçlar meydana getirebiliyorlar.

5.    İlaçları hep eklemek ve hiçbir zaman sonuçlandırmamak eğiliminden dolayı, etkisi olmayan ilaçların devamlı kullanımına yol açıp, biriken ilaç ve ilaç etkileşimleri yan etkilerini artırıyor.

6.    Bir ilacın yan etkisini azaltmak için başka bir ilaç vermek – örneğin bir antidepresan anksiyete ve uykusuzluk yaparsa dozu azaltmak veya başka bir antidepresan denemek yerine bu yan etkileriyle baş edecek ama bir zarar vermesi olasılığı olan başka bir hap eklemek yanlış olur.

7.    Ruh Sağlığı çalışanlarının sayısı kısıtlı olduğu ve PTSD’da çalışan ve etkin olan tek yöntem, Kognitif Davranış Terapisine (KDT) kolay erişimi sağlanamadığı için,  bunlar ilaçlamayı teşvik ediyor.

8.    Hipokratın’ın öğütünü unutmamak lazım, “ÖNCE ZARAR VERME”.  Bu söz eski Yunanlarda, hekimlerin tedaviye yanıt vermeyen (ve verme olasılığı olmayan) bozukluklara tehlikeli ve fazla agresif tedaviler uygulamayı önlemek için geliştirilmişti.  Bir tedavi hastalıktan daha kötü olabilir ve bu gerçeği algılamak çok önemli.   Bu tam bazı  PTSD vakaların modern ikilemi.   Daha emniyetli ve mantıklı tedbirli ilerleme yerine  mantıksız tedavi mükemmeliyetçiliği ve iyimserliği sonucu daha vahim ve ölümcül olabilir.

9.    Bu problemlerden hiçbirinin çözümü kolay olmadığı halde, bunların düzeltici adımları belli:

KDT’ye erişimi fazlalaştırmak.  Deneyimli ruh sağlığı çalışanları istihdam etmek çok zor veya pahallıysa, var olan sıhhiye elemanı ve paraprofesyoneller eğitilmeli.  KDT kısıtlı [tıp] eğitimleri olanlar tarafından öğrenilebiliniyor.

Hekimleri, polifarmasinin riskleri ve sınırları hakkında, hem PTSD hakkında, hem ağrı sendromu hakkında, hem de ikisi beraber olduğu zaman eğitmeli.

Hekimler 3’den fazla psikotropik ilaç yazdıklarında,  bir ilacın normal dozdan fazlasını yazdıklarında, etkileşimleri olan ilaç yazdıklarında ve/veya aynı ilaç grubundan birden fazla ilaç yazarlarsa, özel açıklama talep edilmeli.

İstisnaların yeterli açıklamaları olduğunu tespit etmek için otomatik, kapsamlı kalite güvence denetimi yürürlüğe koymalı.

Tehlikeli dozları ve ilaç bileşimlerini tespit etmek için eczaneler var olan ilaç etkileşim algoritmalarını rutin olarak kullanmalı ve [olası tehlikeli durumda] hekimleri uyarmalı.

Reçeteli ilaçlara veya maddelere bağımlı olanlara kolay erişebilecekleri detoksifikasyon hizmetleri sağlanmalı.

Ordudaki  reçeteli  ilaç  doz aşımı probleminin paraleli, sivil hayatta da bulunmaktadır.  İki dünyanın trajik doz aşımı kurbanları bir ulusal aşırı psikotropik ilaç kullanım aleminin en görülür kurbanları olarak maden ocağındaki kanarya gibiler.

http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2011/04/06/frightening-story-behind-the-drug-companies-creation-of-medical-lobotomies.aspx

Psikotropik ilaçların kullanımında:

Senede 700.000 yan etki ve 42.000 ölüm oluyor.

BULİMİA ve  ANOREXİA NERVOSA’da  İLAÇLAR ETKİSİZ:

1991 yılında Fichter ve arkadaşları 60mg Prozac verilince placebo kontrollü çalışmada Bulimia’da plasebodan üstün olmadığını buldu. ⁷⁴

1996 yılında FDA Prozac için Bulimia tedavisinde kullanım onayı vermişti. ^75-76 Bulimia tedavisinde Prozac’ın Plasebodan daha etkili olmadığını gösteren kontrollü çalışma Yale Üniversitesinde 2005 yılında yapıldı. ⁷⁷

Anorexia tedavisinde Prozac’ın Plasebodan daha etkili olmadığın gösteren kontrollü çalışma 2006 yılında yayınlandı. ⁷⁸

Psikiyatride kullanılan ilaçların etkisinin plasebodan daha fazla olmadığını gösteren Meta-Analiz çalışmalarınıda çok ciddiye almamız gerekmektedir.

Bu çalışmalar ışığında Antidepresan ilaçlar ve antipsikotik ilaçlara Ülkemizin harcadığı yıllık para miktarının hesaplanması gerekmektedir ve yukarıdaki yayınları ciddiye alırsak bu paranın %20 sinin doğru olarak harcandığını gösterir.

Aynı sonuçlar Psikiyatri dışındaki Tıbbi uygulamalarda da bulunmuş. 2009 yılında JAMA’da yayınlanan Bilimsel kanıta dayalı yöntemlerin incelemesinde ACC/AHA  tüzüğüne göre daha önce kanıtlanmış bir çok yöntemin bilimsellik değerinin daha düşük olduğunu tespit etmişler⁷⁹

NEJM’de yayınlanan bir çalışmada diz osteoartritinde artroskopik ameliyatın etkileri ile ilgili randomize bir çalışma yapılmış çünkü etkisi olup olmadığı bilinmemekte ancak yapılan çalışma sonucunda ek bir fayda getirmediği sonucu ortaya çıkmış. ⁸⁰

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa013259

Son 20 senedir tıpda ve klinik psikoloji kanıta dayalı tedavi yöntemlerini desteklemede randomize kontrollü çalışmaların altın standart olduğu ilaç endüstrisi tarafından vurgulanmıştır. Fakat bu altın standartın bilimsel olarak gerekli olmadığı karşı tezi prestijli New England Journal of Medicine de iki yayında ^{81-82  ve} ayrıca başka bir yayında da⁸³  yayınlanmıştır. Gözleme dayalı klinik çalışmaların sonuçları ile randomize kontrollü çalışmaların sonuçları hep aynı çıkmış. Kanıta dayalı tıpda mutlaka randomize kontrollü çalışmaların olması gerekmemektedir sonucuna varılmış.

Türkiye’de Antidepresant ve antipsikotik ilaçların kullanımında artışın olması çok dikkat çekicidir. Amerika da NIMH’ in de (Ulusal Sağlık Akıl Sağlığı) akıllı yeni tedavi yöntemlerine ve kişiye uygun tedavi yöntemine yönelmesi, yeni ilaçların keşfinin çok maliyetli olması ve yeterli etkisinin görülmemesinden dolayıdır. NIMH yeni yöntemlerin içinde Neurobiofeedback’i umut verici bi yöntem olarak bir çok Grant açmıştır. Bunlarıda size web sitemde bahsetmeye çalıştım.

Tabip odasının, TPD’nin( Türkiye psikiyatri derneğinin), Sağlık Bakanlığının amaçlarından bir kısmıda, toplumun sağlık düzeyinin belirlenmesi, sağlığı bozan etmenlerin açığa çıkarılması, bu etmenlerle mücadele yöntemlerinin saptanması, toplum sağlığı için gerekli sağlık politikalarının oluşturulması ve bu ilkelerin uygulanması için çaba harcamak olduğunu biliyorum. Şişmanlık, kalp rahatsızlığı, şeker hastalığı ve kanser yapma gibi yan etkileri olduğunu bildiğimiz psikiyatrik ilaçların kullanımını azaltmalıyız ve denetlemeliyiz.

 ABD’ de bu tür ilaçlar “İntihar riski yaratıp, ölüme sebep verebilir” diye etiketlenmektedir, bizde de bu tür etiketler olmalıdır.

İlaçsız tedavi olan Neurobiofeedback’in yan etkisi ilaçlarla karşılaştırıldığında hemen hemen olmayan bir yöntem olan Neurobiofeedback tedavisinden halkımızın mutlaka yararlanması gerekmektedir. Meta analiz, RCT çalışmaları olan ve Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Textbook’un da tavsiye edilen neurofeedback tedavisi bilimseldir.

Görüldüğü gibi, yapılan bütün bilimsel çalışmaların ortak noktasında bu yöntemin bilimsel bir yöntem olduğu ve hastalar üzerinde olumlu sonuçlar doğurduğu açıktır. Dolayısıyla, Konuyla ilgili Neurobiofeedback tedavisinin bilimsel olmadığı yönünde yapılan değerlendirmelerin ne kadar eksik ve yanlı olduğu yukarıda verilen bilgiler ışığında incelendiğinde açıkça görülecektir.

Bir teşhis ve tedavi yönteminin bilimsel olmadığı akademisyenler ve meslek odaları tarafından söyleniyorsa, tüm yayınlar incelenmeli ve neden bilimsel olmadığı “A klas tıp literatüründe” yayınlanacak bir makale olarak yazılıp yayınlatılmalıdır. Bunun etik ve bilimsel yolu budur diye düşünüyorum.

Neurofeedback Tedavisi yaygın olarak dünyanın birçok ülkesinde yapılmaktadır, ve kabul görmüş bir tedavidir. Birçok meslektaşım dünyanın dört bir yanında bu tedaviyi uygulamaktadır.

Biofeedback, Neurofeedback, Psikiyatride QEEG ve

ERP Kullanımı Derneği Başkanı,

Psikiyatrist

Dr. Tanju Sürmeli